CIVIL AVIATION AUTHORITY CZECH REPUBLIC

ŽÁDOST O ZMĚNU PŘÍSLUŠNÉHO ÚŘADU – PŘEVOD PRŮKAZU VYDANÉHO PODLE ČÁSTI FCL, BFCL NEBO SFCL

Prosím vyplňte v počítači, podepište a doručte spolu s přílohami na: Úřad pro civilní letectví, K letišti 1149/23, 160 08 Praha 6, Česká Republika / datová schránka: v8gaaz5

Část A: Osobní údaje žadatele:

Jméno a příjmení:
Datum a místo narození:
Adresa:
Poštovní adresa:
E-mail:	Mobil:
Číslo občanského průkazu (vydaný ČR):	Číslo pasu (cizinci):

Část B: Informace o průkazech způsobilosti:

Současný příslušný úřad:
Budoucí příslušný úřad: Úřad pro civilní letectví, K letišti 1149/23, 160 08 Praha 6, Česká republika
Typ a číslo průkazu Part-FCL (letouny):
Typ a číslo průkazu Part-FCL (vrtulníky):
Typ a číslo průkazu Part-BFCL (balony):
Typ a číslo průkazu Part-SFCL (kluzáky):
Třída a číslo nejnovějšího osvědčení zdravotní způsobilosti Part-MED:

Část C: Přílohy k žádosti (kopie):

1. Občanský průkaz (občané ČR) nebo pas (cizinci) 2. Průkaz(y) způsobilosti Part-FCL / Part BFCL / Part SFCL Pilot licence(s) 3. Nejnovější osvědčení zdravotní způsobilosti

Část D: Prohlášení a souhlas:

Tímto žádám o změnu příslušného úřadu z mého současného příslušného úřadu na budoucí příslušný úřad. Za tímto účelem souhlasím s převodem zdravotních dokumentace včetně převodu zdravotních záznamů a s tím spojenou výměnu informací mezi současným a budoucím příslušným úřadem. Žádám o převod všech mých průkazů způsobilosti pilota vydaných pro různé kategorie letadel v souladu s částí FCL nařízení (EU) č. 1178/2011, částí BFCL nařízení (EU) č. 2018/395 a částí SFCL nařízení (EU) č. 2018/1976 a dávám souhlas se s tím spojenou výměnou informací mezi současným a budoucím příslušným úřadem. Ihned po obdržení mého „nového“ průkazu způsobilosti pilota/osvědčení a osvědčení zdravotní způsobilosti předám svůj stávající průkaz způsobilosti pilota/osvědčení a osvědčení zdravotní způsobilosti budoucímu příslušnému Úřadu (Úřadu pro civilní letectví České republiky). Beru na vědomí, že současný příslušný úřad zůstává mým příslušným úřadem, dokud neobdržím nový průkaz způsobilosti pilota/osvědčení a osvědčení zdravotní způsobilosti, dle použitelnosti, vydaný budoucím příslušným úřadem. Tímto prohlašuji, že jsem nepodal žádnou jinou žádost jinému příslušnému úřadu než budoucímu příslušnému úřadu uvedenému výše (Úřadu pro civilní letectví České republiky). Tímto prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé, úplné a správné. Veškeré nesprávné informace nebo nesoulad se základními požadavky přílohy IV k základnímu nařízení nebo s požadavky nařízení (EU) č. 1178/2011, (EU) 2018/395 a (EU) 2018/1976 mohou žadateli znemožnit převod záznamů ze současného na budoucí úřad. Beru na vědomí, že převedený pilotní průkaz mi nebude zaslán poštovní službou a bude mi předán pouze osobně po předložení originálu občanského průkazu (občan ČR) nebo cestovního pasu a dokladu prokazujícího bydliště (cizí státní příslušníci).
Místo:	Datum:	Podpis žadatele:

Part E: Fee:

1.000,- CZK, Č. účtu: 3711-3727061 / 0710 Variabilní symbol: na žádost IBAN: CZ48 0710 0037 1100 0372 7061 SWIFT: CNBACZPP