DECLARATION / PROHLÁŠENÍ in accordance with Commission Regulation (EU) No 965/2012 on Air Operation v souladu s nařízením Komise (EU) č. 965/2012 o letovém provozu	Reference No. / Číslo jednací:
Operator / Provozovatel
Name / Název:	Company ID / IČ:
Place in which the operator is established or residing / Místo, kde má provozovatel sídlo nebo zřídil organizaci:
Place from which the operations are directed / Místo, odkud je řízen provoz:
Name and contact details of the accountable manager / Jméno a kontaktní údaje odpovědného vedoucího pracovníka:
Name/Jméno:	Phone/Tel.:	Email:
Aircraft Operation / Provoz letadla
Starting date of Operation / Datum zahájení provozu:	Applicability date of change / Datum použitelnosti změny:
Type(s) of operation / Druh(y) provozu: Part-NCC / Část-NCC Passegers / Cestující Cargo / Náklad Passegers and Cargo / Cestující i náklad	Type(s) of operation / Druh(y) provozu: Part-SPO / Část-SPO (specify which type of activity / upřesněte typ činnosti):

Reference No. / Číslo jednací:
Aircraft MSN 1 Výrobní číslo letadla:	Type of aircraft/ Typ letadla:	Registration Poznávací značka:	Main base Hlavní základna:	Type(s) of operation 2 Druh(y) provozu:	Continuous airworthiness management organisation 3 Organizace k zachování letové způsobilosti:
Details of approvals held (attached list of specific approvals to the declaration, if applicable) / Podrobnosti o získaných schváleních/oprávněních (v případě potřeby připojte k prohlášení seznam zvláštních schválení/oprávnění):
Details of specialised operations authorization held (attach authorisations, if applicable) / Údaje o uděleném povolení ke zvláštnímu provozu (přiložte povolení pokud existuje):
List of alternative means of compliance with reference to the AMCs they replace (attach to the declaration) / Seznam alternativních způsobů průkazu s odkazem na AMC, které nahrazují (připojte k prohlášení jako samostatnou přílohu)
For competent authority use only / Pouze pro použití příslušného úřadu
The operator complies, and will continue to comply, with the essential requirements set out in Annex V to Regulation (EU) 2018/1139 of the European Parliament and of the Council and with the requirements of Regulation (EU) No 965/2012. Provozovatel splňuje a nadále bude splňovat základní požadavky stanovené v příloze V nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2018/1139 a požadavky nařízení (EU) č. 965/2012.	Civil Aviation Authority of the Czech Republic acknowledges receipt of the declaration submitted by operator mentioned above. Úřad pro civilní letectví České republiky potvrzuje přijetí prohlášení předložené výše uvedeným provozovatelem.
The management system documentation, including the operations manual, comply with The requirements of Annex III (Part-ORO), Annex V (Part -SPA), Annex VI (Part-NCC), or Annex VIII (Part-SPO) to Regulation (EU) No 965/2012 and all flights will be carried out in accordance with the provisions of the operations manual as required by point ORO.GEN.110(b) of Annex III to that Regulation. Dokumentace systému řízení včetně provozní příručky splňuje požadavky přílohy III (část ORO), přílohy V (část SPA), přílohy VI (část NCC), nebo přílohy VIII (část SPO) nařízení (EU) č. 965/2012 a veškeré lety budou prováděny v souladu s postupy a pokyny uvedenými v provozní příručce, jak vyžaduje čl. ORO.GEN.110 písm. b) přílohy III uvedeného nařízení.
All aircraft operated hold a valid certificate of airworthiness in accordance with Commission Regulation (EU) No 748/2012 or meet the specific airworthiness requirements applicable to aircraft registered in a third country and subject to a lease agreement. Veškerá provozovaná letadla mají platné osvědčení letové způsobilosti v souladu s nařízením Komise (EU) č. 748/2012 nebo splňují zvláštní požadavky na letovou způsobilost, které jsou použitelné na letadla registrovaná ve třetí zemi a podléhající dohodě o nájmu/pronájmu.	Declaration No. Číslo prohlášení:	Date Datum:
DEC CZ - __________ / _____
All flight crew members hold a licence in accordance with Annex I to Commission Regulation (EU) No 1178/2011 as required by point ORO.FC.100(c) of Annex III to Regulation (EU) No 965/2012 and cabin crew members, where applicable, are trained in accordance with Subpart CC of Annex III to Regulation (EU) No 965/2012. Všichni členové letové posádky jsou držiteli průkazů způsobilosti podle přílohy I nařízení Komise (EU) č. 1178/2011, jak požaduje čl. ORO.FC.100 písm. c) přílohy III nařízení (EU) č. 965/2012, a případně palubní průvodčí absolvovali výcvik v souladu s hlavou CC přílohy III nařízení (EU) č. 965/2012.	For the competent authority Za příslušný úřad:
(If applicable) / (Je-li to použitelné) The operator has implemented and demonstrated conformity to a recognised industry standard. Provozovatel zavedl uznávané standardy leteckého průmyslu a prokázal s nimi shodu.
Reference of the standard / Odkaz na standard:	Signature / Podpis
Certification body / Certifikační úřad:	Instructions / Pokyny: 1 If there is not enough space to list the information in the space below, the information shall be listed in a separate Annex. The Annex shall by dated and signed. Pokud není v tomto seznamu dostatek místa, uveďte informace v samostatné příloze. Příloha musí být opatřena datem a podpisem. 2 “Type(s) of operation” refers to operations conducted with this aircraft, such as non-commercial operations or types of specialised operations e.g. aerial photography flights, aerial advertising flights, news media flights, television and movie flights, parachute operations, skydiving, etc. „Druh(y) provozu“ odkazují k provozu prováděnému konkrétním letadlem, tzn. neobchodní provoz nebo daný druh zvláštního provozu, např. letecké snímkování, letecká reklama, lety pro účely zpravodajství, televize nebo filmu, výsadky, seskoky volným pádem, atd. 3 Information about the organisation responsible for the continuous airworthiness management shall include the name of the organisation, the address and the approval reference. Informace o organizaci k zachování letové způsobilosti musí obsahovat název organizace, adresu a číslo oprávnění. The two completed originals of declaration, including all annexes, please submit to the Civil Aviation Authority, Letiště Ruzyně, 160 08 Praha 6, Czech Republic Dva vyplněné originály prohlášení, včetně všech příloh předejte na Úřad pro civilní letectví, Letiště Ruzyně, 160 08 Praha 6, Česká republika.
Date of the last conformity audit / Datum posledního auditu shody:
The operator will notify to the competent authority any changes in circumstances affecting its compliance with the essential requirements set out in Annex V to Regulation (EU) 2018/1139 and with the requirements of Regulation (EU) No 965/2012 as declared to the competent authority through this declaration and any changes to the information and lists of AltMoC included in and annexed to this declaration, as required by point ORO.GEN.120(a) of Annex III to Regulation (EU) No 965/2012. Provozovatel uvědomí příslušný úřad o jakýchkoli změnách okolností ovlivňujících splnění základních požadavků stanovených v příloze V nařízení (EU) 2018/1139 a požadavků nařízení (EU) č. 965/2012 uvedených v tomto prohlášení pro příslušný úřad, a o jakýchkoli změnách informací a seznamů alternativních způsobů průkazu zahrnutých do tohoto prohlášení a k němu přiložených, jak požaduje čl. ORO.GEN.120 písm. a) přílohy III nařízení (EU) No 965/2012.
The operator confirms that the information disclosed in this declaration is correct. Provozovatel potvrzuje správnost informací uvedených v tomto prohlášení.
Name of the accountable manager / Jméno odpovědného vedoucího pracovníka:
Date / Datum:	Signature / Podpis