ŽÁDOST
o vydání	o prodloužení platnosti	o změnu
POVOLENÍ K PROVOZOVÁNÍ LETECKÝCH ČINNOSTÍ PRO VLASTNÍ POTŘEBU BEZPILOTNÍM LETADLEM
Obchodní jméno a adresa sídla (právnické osoby) nebo místa podnikání (fyzické osoby) žadatele
1a. Název nebo obchodní firma, právní forma 1:	2a. Stát registrace společnosti:

3a. Sídlo společnosti / místo podnikání:
4a. Adresa pro doručování (liší-li se od bodu 3a.):
5a. IČ:	IČ dosud nebylo přiděleno 2	6a. Telefon:
7a. ID datové schránky:	8a. E-mail: @
Údaje o žadateli	fyzická osoba	/	statutární zástupce právnické osoby
1b. Jméno a příjmení:	2b. Titul:
3b. Datum narození:	4b. Státní příslušnost:
5b. Trvalé bydliště:
6b. Adresa pro doručování (liší-li se od bodu 5b.):
7b. Telefon:	8b. E-mail: @	9b. ID datové schránky:
10b. Doba praxe v civilním letectví 3:	11b. Dosažené SŠ nebo VŠ vzdělání se zaměřením 4:	12b. Podpisový vzor:
ekonomické

dopravní	technické

právní
13b. Způsob jednání (rozsah oprávnění jednat) za právnickou osobu 5:
odpovědný zástupce žadatele (byl-li stanoven)
14b. Jméno a příjmení:	15b. Titul:
16b. Datum narození:	17b. Státní příslušnost:
18b. Trvalé bydliště:
19b. Adresa pro doručování (liší-li se od bodu 18b.):
20b. Telefon:	21b. E-mail: @	22b. ID datové schránky:
23b. Doba praxe v civilním letectví 3:	24b. Dosažené SŠ nebo VŠ vzdělání se zaměřením 4:	25b. Podpisový vzor:
ekonomické

dopravní	technické

právní
26b. Způsob jednání (rozsah oprávnění jednat) za právnickou / fyzickou osobu 5:
Osoba odpovědná za provoz letadel
1c. Jméno a příjmení:	2c. Titul:
3c. Datum narození:	4c. Státní příslušnost:
5c. Trvalé bydliště:
6c. Adresa pracoviště:
7c. Telefon:	8c. E-mail:	@	9c. ID datové schránky:
10c. Doba praxe v civilním letectví 3:	11c. Dosažené SŠ nebo VŠ vzdělání se zaměřením 4:	12c. Podpisový vzor:
ekonomické

dopravní	technické

právní
13c. Dosavadní činnost v letectví:
Osoba odpovědná za údržbu letadel
1d. Jméno a příjmení:	2d. Titul:
3d. Datum narození:	4d. Státní příslušnost:
5d. Trvalé bydliště:
6d. Adresa pracoviště:
7d. Telefon:	8d. E-mail:	@	9d. ID datové schránky:
10d. Doba praxe v civilním letectví 3:	11d. Dosažené SŠ nebo VŠ vzdělání se zaměřením 4:	12d. Podpisový vzor:
ekonomické

dopravní	technické

právní
13d. Dosavadní činnost v letectví:
Předmět a oblasti leteckých činností
1e. Druhy leteckých činností:

2e. Předpokládané zeměpisné oblasti hlavního provozování leteckých činností:
Přílohy
Příloha 1 - Doklady o existenci podnikatelského subjektu žadatele

Příloha 2 - Prohlášení o nepřidělení IČ

Příloha 3 - Doklady o odborné praxi

Příloha 4 - Doklady o dosaženém vzdělání

Příloha 5 - Doklady a rozsah zmocnění

Příloha 6 - Výpisy z rejstříku trestů všech uvedených osob

Příloha 7 - Letadlový park

Příloha 8 - Přehled dálkově řídících pilotů

Příloha 9 - Směrnice pro jednotlivé druhy leteckých činností

Příloha 10 - Doklad o zajištění bezpečnosti provozování leteckých činností před protiprávními činy

Příloha 11 - Postupy pro údržbu
Čestná prohlášení
Prohlašuji, že jsem si vědom příslušných povinností a odpovědností vyplývajících z ustanovení zákona č. 49/1997 Sb., o civilním letectví a o změně a doplnění zákona č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání (živnostenský zákon), ve znění pozdějších předpisů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „letecký zákon“) a vyhlášky č. 108/1997 Sb., kterou se provádí letecký zákon, ve znění pozdějších předpisů.

Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti a přílohách jsou správné a úplné a že jsem si vědom právních následků v případě úmyslného uvedení nesprávných či neúplných údajů.
V	dne
Podpis žadatele (razítko)
1 dle Přílohy 1	2 dle Přílohy 2	3 dle Přílohy 3	4 dle Přílohy 4	5 dle Přílohy 5

Vyplněnou žádost předejte osobně nebo zašlete na adresu Úřad pro civilní letectví, K letišti 1149/23, 160 08 Praha 6, případně prostřednictvím datové schránky (identifikátor v8gaaz5) nebo na e-mail podatelna@caa.cz se zaručeným elektronickým podpisem. Při zaslání e-mailem bez elektronického podpisu nebo faxem na číslo +420 225 422 693 je potřeba do 5 dnů žádost doručit jednou z výše uvedených možností.

CAA/F-SP-019-0/2018

Strana 2 (celkem 2)

REG

2014-08-11

horejskova

UCL