ŽÁDOST
1.	o provedení / vydání	o prodloužení platnosti	o změnu
2. EVIDENCE OSOBY ODPOVĚDNÉ ZA VYPUŠTĚNÍ	EVIDENCE / POVOLENÍ K LÉTÁNÍ
BALÓNU BEZ PILOTA NA PALUBĚ
Údaje o žadateli
(A) Právnická osoba	vlastník letadla	provozovatel letadla
3a. Název nebo obchodní firma, právní forma:	4a. Stát registrace společnosti:	5a. Sídlo společnosti / místo podnikání:
6a. Adresa pro doručování (liší-li se od bodu 5a.):
7a. IČ:	8a. Telefon:	9a. E-mail: @
10a. Jméno, příjmení, datum narození a trvalé bydliště osoby oprávněné jednat jménem právnické osoby:
(B) Fyzická osoba	osoba odpovědná za vypuštění	vlastník letadla	provozovatel letadla
3b. Jméno a příjmení:	4b. Titul:
5b. Datum narození:	7b. Státní příslušnost:
7b. Trvalé bydliště:
8b. Adresa pro doručování (liší-li se od bodu 5b.):
9b. Telefon:	10b. E-mail: @
Další údaje
(C) Osoba odpovědná za vypuštění (liší-li se od (A) / (B), uveďte informace dle vzoru části (A) / (B)):
(D) Vlastník letadla (liší-li se od (A) / (B), uveďte informace dle vzoru části (A) / (B)):
(E) Provozovatel letadla (liší-li se od (A) / (B), uveďte informace dle vzoru části (A) / (B)):
Základní specifikace balónu
11. Třída balónu: volné: B1 B2 B3 upoutané: B4 B5 B6	12. Typ balónu: plynový – uveďte druh plynu: horkovzdušný
13. Výrobce:	14. Modelová řada (zpravidla udávaná číslem v rozmezí 200-3000):
15. Balón ponese užitečné zatížení (platí pro třídy B1-B3):
NE ANO	- klasifikace balónu: lehký střední těžký	- maximální hmotnost užitečného zatížení: kg
16. Způsob vzletu: jednotlivě hromadně	ve svazcích následovně: - počet svazků: - počet balónů v jednom svazku:	17. Počet balónů: ks
18. Jiné údaje:
Základní specifikace užitečného zatížení
19.	Balón nenese užitečné zatížení
20. Maximální hmotnost užitečného zatížení: kg	21. Rozměry: x x cm	22. Převažující barva:
23. Komponenty užitečného zatížení: GPS tracker - ks kamera - ks komunikační rozhraní užívající frekvence:	datový záznamník multispektrální senzory - Jiné/další:	24. Vzdálenost zavěšení od balónu: m
25. Jiné údaje:
Základní specifikace padáku
26.	Balón nenese padák
27. Rozměry: Ø cm	28. Převažující barva:
Provoz
29. Datum a čas vzletu 1:	30. Předpokládaná doba letu: - od: - do:	31. Zeměpisné souřadnice místa vzletu (ve formátu WGS84): - sev. šířka: - vých. délka:
32. Název lokality, příp. vzdálenost a směr od nejbližší obce:
33. Předpokládaná maximální výška letu: metrů nad zemí
34. Jiné údaje:
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem si vědom příslušných povinností a odpovědností vyplývajících z ustanovení: zákona č. 49/1997 Sb., o civilním letectví a o změně a doplnění zákona č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání (živnostenský zákon), ve znění pozdějších předpisů, ve znění pozdějších předpisů; vyhlášky č. 108/1997 Sb., kterou se provádí letecký zákon, ve znění pozdějších předpisů; a Dodatku 5 a Doplňku R leteckého předpisu L 2 – Pravidla létání, v platném znění. Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti a přílohách jsou správné a úplné a že jsem si vědom právních následků v případě úmyslného uvedení nesprávných či neúplných údajů.
V dne
Podpis žadatele	Podpis osoby odpovědné za vypuštění (liší-li se od osoby žadatele)	Podpis vlastníka / provozovatele (liší-li se od osoby žadatele)
1 V případě jiného než jednorázového letu (např. série letů) uveďte informace dle požadovaného vzoru v poli „35. Jiné údaje“, případně v samostatné příloze žádosti. Vyplněnou žádost předejte osobně nebo zašlete na adresu Úřad pro civilní letectví, K letišti 1149/23, 160 08 Praha 6, případně prostřednictvím datové schránky (identifikátor v8gaaz5) nebo na e-mail podatelna@caa.cz se zaručeným elektronickým podpisem. Při zaslání e-mailem bez elektronického podpisu je potřeba do 5 dnů žádost doručit jednou z výše uvedených možností.