ÚŘAD PRO CIVILNÍ LETECTVÍ Sekce letová Odbor pro neobchodní a zvláštní provozy	Číslo jednací ÚCL:
CAA-F-SL-023-1-16 Žádost o povolení leteckých prací v nehostinném prostředí vrtulníkem certifikovaným v kategorii A nebo B, provozovaným ve 3. třídě výkonnosti
Formulář vyplňte v počítači nebo ručně hůlkovým písmem. Časy uvádějte v SEČ (SELČ). K žádosti připojte přílohy uvedené v bodě 6. V bodě 4 označte u všech položek odpovídající stav: ANO, NE, nebo N/A (není použitelné). Žádost je zpracována v souladu s Leteckým předpisem L 6 Provoz letadel část III vydaného Ministerstvem dopravy ČR a příslušnými platnými dokumenty vydanými Úřadem pro civilní letectví. Žádost není zpoplatněna.
1. Údaje o provozovateli
Název provozovatele:	IČ:
Jméno a příjmení zástupce provozovatele:
Telefon:	e-mail:
2. Údaje o vrtulníku
Typ:	Poznávací značka:	Provoz: - Jednopilotní ☐ - Vícepilotní ☐
Certifikován v kategorii:	Provozován ve třídě výkonnosti:
3. Činnost
Datum:	Čas od: do:
Místo činnosti:
Druh leteckých prací:
Popis činnosti:
4. Provedení letu a omezení rizik
ANO	NE	N/A
Let nebo jeho část bude provedena v hustě osídleném nehostinném prostředí	☐	☐	☐
Složky záchranného systému (HZS, ZZS) budou přítomny, nebo informovány	☐	☐	☐
Provozovatel stanovil provozní postupy ke zmírnění následků selhání kritické pohonné jednotky	☐	☐	☐
Posádky vrtulníku jsou vycvičeny ke zmírnění následků selhání kritické pohonné jednotky	☐	☐	☐
Před letem bude zpracována dokumentace hmotnosti a vyvážení s omezením maximální vzletové hmotnosti dle aktuálních podmínek	☐	☐	☐
Postup pro zachování spolehlivosti pohonné jednotky je zaveden	☐	☐	☐
Systému sledování spotřeby je zastavěn a využíván	☐	☐	☐
5. Prohlášení zástupce provozovatele
Prohlašuji, že uvedené údaje a informace jsou pravdivé a správné. Místo a datum: Jméno, příjmení a podpis:
6. Seznam příloh
Povinné přílohy: č. 1 - Zhodnocení rizik a přijatá opatření (dle ust. 3.4 Dodatku O Leteckého předpisu L 6 provoz letadel část III) č. 2 - Výrobcem deklarovaná pravděpodobnost selhání pohonné jednotky Další číslované přílohy dle potřeby:
Vyplněnou žádost předejte osobně nebo zašlete na adresu Úřad pro civilní letectví, Sekce letová, Letiště Ruzyně, 160 08 Praha 6, prostřednictvím datové schránky (identifikátor v8gaaz5), nebo na email: podatelna@caa.cz se zaručeným elektronickým podpisem. Při zaslání e-mailem bez elektronického podpisu nebo faxem na číslo +420 224 281 062 je nutné do 5 dnů žádost doručit jednou z výše uvedených možností.