ÚŘAD PRO CIVILNÍ LETECTVÍ Sekce letová Odbor pro neobchodní a zvláštní provozy	Číslo jednací ÚCL:
CAA-F-SL-022-1-16 Žádost o souhlas s prováděním leteckých prací ve stavebnictví v hustě osídleném nehostinném prostředí vrtulníkem certifikovaným v kategorii A provozovaným v 1. třídě výkonnosti
Formulář vyplňte v počítači nebo ručně hůlkovým písmem. Časy uvádějte v SEČ (SELČ). K žádosti připojte přílohy uvedené v bodě 8. V bodě 6 označte u všech položek odpovídající stav: ANO, NE, nebo N/A (není použitelné). Fotografie nebo plány místa činnosti s vyznačením místa připojení břemene, trasy letu s břemenem, místo uložení / odpojení břemene, únikovými cestami a označením nebezpečných překážek uveďte v příloze č. 1. Žádost je zpracována v souladu s Leteckým předpisem L 6 Provoz letadel část III vydaného Ministerstvem dopravy ČR a příslušnými platnými dokumenty vydanými Úřadem pro civilní letectví. Žádost není zpoplatněna.
1. Údaje o provozovateli
Název provozovatele:	IČ:
Jméno a příjmení zástupce provozovatele:
Telefon:	e-mail:
2. Údaje o vrtulníku
Typ:	Poznávací značka:	Provoz: - Jednopilotní ☐ - Vícepilotní ☐
Certifikován v kategorii:	Provozován ve třídě výkonnosti:
2.1. Závěsné zařízení
Typ:	Nosnost:
3. Údaje o posádce vrtulníku:
Jméno a příjmení:	Typ průkazu způsobilosti:
Jméno a příjmení:	Typ průkazu způsobilosti:
Jméno a příjmení:	Typ průkazu způsobilosti:
4. Činnost
Datum:	Čas od: do:
Místo činnosti:
Popis činnosti:
Náklad (popis břemene):
5. Údaje o letu
Místo vzletu s břemenem:
Zdvih 1 ETD:	Hmotnost podvěsu:	Celková délka podvěsu:
Zdvih 2 ETD:	Hmotnost podvěsu:	Celková délka podvěsu:
Zdvih 3 ETD:	Hmotnost podvěsu:	Celková délka podvěsu:
Zdvih 4 ETD:	Hmotnost podvěsu:	Celková délka podvěsu:
6. Ochrana zájmů třetích osob, provedení letu a omezení rizik
ANO	NE	N/A
Let nebo jeho část bude provedena v hustě osídleném nehostinném prostředí	☐	☐	☐
Během letu bude zabezpečeno, aby se v prostoru do 50m od trasy letu s břemenem (měřeno horizontálně) nepohybovaly nezúčastněné osoby	☐	☐	☐
Na trase letu s břemenem budou vylidněny budovy (u vícepodlažních nejvyšší patro)	☐	☐	☐
Zabezpečení prostoru uvedeného v předchozím bodě bude provedeno ve spolupráci s: s Policií ČR, Městskou, nebo Obecní policií	☐	☐	☐
s organizací určenou ke zvládnutí davu (bezpečnostní agenturou)	☐	☐	☐
Před letem bude místně příslušný úřad informován	☐	☐	☐
Složky záchranného systému (HZS, ZZS) budou přítomny, nebo informovány	☐	☐	☐
Před letem bude získán souhlas majitelů dotčených pozemků a objektů	☐	☐	☐
Bude získáno písemné stanovisko příslušné hygienické stanice	☐	☐	☐
Bude provedena kontrola břemene (schopnost přepravy v podvěsu), manipulaci s břemenem a podvěsovým zařízením budou provádět pouze kvalifikované osoby	☐	☐	☐
Před letem bude zpracována dokumentace hmotnosti a vyvážení s omezením maximální vzletové hmotnosti dle aktuálních podmínek	☐	☐	☐
Provozovatel stanovil provozní postupy ke zmírnění následků selhání kritické pohonné jednotky	☐	☐	☐
Posádky vrtulníku jsou vycvičeny ke zmírnění následků selhání kritické pohonné jednotky	☐	☐	☐
Postup pro zachování spolehlivosti pohonné jednotky je zaveden	☐	☐	☐
Systém sledování spotřeby je zastavěn a využíván	☐	☐	☐
7. Prohlášení zástupce provozovatele
Prohlašuji, že výše uvedené údaje a informace jsou pravdivé a správné. Místo a datum: Jméno, příjmení a podpis:
8. Seznam příloh
Povinné přílohy: č. 1 - Zhodnocení rizik a přijatá opatření (dle ust. 3.5 Dodatku O Leteckého předpisu L 6 provoz letadel část III) č. 2 - Výrobcem deklarovaná pravděpodobnost selhání pohonné jednotky č. 3 - Fotografie nebo plány místa činnosti č. 4 - Schéma zabezpečení prostoru činnosti Další číslované přílohy dle potřeby:
Vyplněnou žádost předejte osobně nebo zašlete na adresu Úřad pro civilní letectví, Sekce letová, Letiště Ruzyně, 160 08 Praha 6, prostřednictvím datové schránky (identifikátor v8gaaz5), nebo na email: podatelna@caa.cz se zaručeným elektronickým podpisem. Při zaslání e-mailem bez elektronického podpisu nebo faxem na číslo +420 224 281 062 je nutné do 5 dnů žádost doručit jednou z výše uvedených možností.