ÚŘAD PRO CIVILNÍ LETECTVÍ

Sekce letová	Číslo jednací ÚCL:
CAA-F-SL-002-1-16 - Žádost o udělení souhlasu k uskutečnění letecké propagační akce

Formulář vyplňte v počítači nebo ručně hůlkovým písmem. Časy uvádějte v místním čase. K žádosti připojte podrobný situační plánek místa konání akce zahrnující vyznačení předváděcího prostoru, prostoru pro diváky, parkoviště vozidel, linie veřejnosti, stanoviště složek IZS, meze vystoupení a překážek včetně vyznačení jejich vzdáleností od předváděcího prostoru a jejich výšek.

Formulář s vylepenými kolkovými známkami nebo přiloženým dokladem o zaplacení poplatku (viz Podmínky CAA-SL-101-n-16, Dodatek 4 – Poplatky) musí být doručen ÚCL jedním z dále uvedených způsobů nejpozději 30 dnů před leteckou propagační akcí!
1. Základní informace
Název letecké propagační akce:	Datum konání:
Místo konání:	Předpokládaný počet diváků:
Čas konání (od-do):	Datum a čas generální zkoušky (bude-li provedena):
Pořadatel – právnická osoba1
Obchodní název (včetně právní formy):	IČ:
Sídlo:
Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem právnické osoby:	Tel.:
Adresa trvalého bydliště:	Podpis:
Pořadatel – fyzická osoba 1
Jméno a příjmení:	Datum narození:	Adresa trvalého bydliště:
Tel.:	Podpis:
Letový ředitel
Jméno a příjmení:	Datum narození:	Adresa trvalého bydliště:
Tel.:	Mobil:	Email:
Spojení na místo konání letecké propagační akce (telefon nebo mobil):
U leteckých propagačních akcí, jejichž letecký program tvoří 7 vystoupení a více, uveďte seznam leteckých zkušeností letového ředitele (let. vzdělání, zkušenost v letectví apod.) spolu s výpisem uskutečněných LVV (včetně místa a data konání akce), u kterých již zastával funkci letového ředitele:

1 Vyberte odpovídající možnost.

2. Prohlášení osoby/osob oprávněné/oprávněných k pozemku/pozemkům
Poznámka: V případě potřeby přiložte prohlášení zpracované na samostatném listu.
Já, jako osoba oprávněná k pozemku/pozemkům níže uvedeného/uvedených parcelního/parcelních čísla/čísel, na kterém/kterých bude zřízen prostor pro diváky a předváděcí prostor, prohlašuji, že souhlasím s uskutečněním letecké propagační akce.
Parcelní číslo:	Jméno a příjmení:	Podpis:
3. Návrh koordinace letového provozu v místě konání akce (Ust. 3.6.2 Podmínek)
Druh a trvání služby, která by měla být poskytována:	Vzdušný prostor, který by měl být touto službou pokryt:
Rádiové kmitočty (popř. kódy odpovídačů), které by měly být použity:
Jména osob zodpovědných za zajištění a výkon služby:

4. Oznámení o provozu ve vzdušném prostoru
V souladu s ust. 5, 6, 7 Dodatku O předpisu L15 bude vydán:
AIP SUP	NOTAM
Datum podání žádosti o vydání AIP SUP / NOTAM:
5. Zajištění pohotovostních služeb
Kontaktovaná střediska
Policie ČR:	Jméno a telefonní číslo kontaktované osoby:
Hasičský záchranný sbor:	Jméno a telefonní číslo kontaktované osoby:
Záchranná zdravotní služba:	Jméno a telefonní číslo kontaktované osoby:
Zdravotnické zařízení:	Jméno a telefonní číslo kontaktované osoby:

6. Plánovaný program letecké propagační akce
Poznámka: V případě potřeby pokračujte v poli Poznámky.
Poř. č.	Čas	Počet x typ letadla/SLZ	Poznávací značka	Jména velitelů	Druh vystoupení2
od	do
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
2 ACR – akrobatické; S – samostatné vystoupení; G – skupinové vystoupení; PAR – výsadky
7. Prohlášení letového ředitele
Svým podpisem stvrzuji, že letecká propagační akce bude provedena v souladu s Podmínkami pro pořádání leteckých veřejných vystoupení CAA-SL-101-n-16 a podle podmínek stanovených v Rozhodnutí vydaným ÚCL.
Datum:	Podpis:
Vyplněnou žádost předejte osobně nebo zašlete na adresu Úřad pro civilní letectví, Sekce letová, K letišti 1149/23, 160 08 Praha 6, případně prostřednictvím datové schránky (identifikátor: v8gaaz5) nebo na e-mail podatelna@caa.cz se zaručeným elektronickým podpisem.

Při zaslání e-mailem bez elektronického podpisu je potřeba do 5 dnů žádost doručit jednou z výše uvedených možností.
Poznámky:

CAA-F-SL-002-1-16	Strana 1 z 4

Tošnar Václav

2020-03-11

UCL